Masterbloggen

Overleger i skvis – Makt og avmakt på sykehuset

Lesetid: 5 minutter

En gang kom jeg i prat med en overlege. I samtalen kom det fram at han hadde fått tilbud om forfremmelse til en høyere lederstilling på sykehuset. ”Fint for deg”, sa jeg, og tenkte i retning av mer lønn, makt og prestisje. ”Tvert imot”, svarte overlegen nøkternt, og gled over i en forklaring om hvordan han ville miste kontakt med kolleger, pasienter og fagfront skulle han ta imot tilbudet.

Hva ville møtt overlegen om han gikk inn i ledelse på sykehuset? Overlegene er en elite på sykehuset. De befinner seg i fagfronten på sitt respektive felt, og vet hvilke diagnoser og behandlinger som til enhver tid er gjeldende. På sitt spesialiserte område vet de best. Overlegene jeg var i kontakt med ønsket å utføre arbeidet på en verdig måte, uten å bryte prinsipper basert på den medisinske kunnskapen de hadde. Deres interesse var å ha tilstrekkelig ressurser tilgjengelig for å oppnå dette. Men avdelingene på et sykehus inngår i et null-sum-spill. Det vil si at sykehuset har en budsjettramme, og skulle en avdeling få mer ressurser vil noen andre få mindre. Derfor er ledelse viktig for overlegene. De må representere sin avdeling og sitt fagfelt i diskusjoner om ressurser på sykehuset.

Det er derfor mye maktkamp og diskusjon på sykehus. Det skal veies mellom faglige og økonomiske interesser. I forhandlingene får de med makt satt sin vilje gjennom, tross andres motstand. Andre får begrensede muligheter i sin avmaktsposisjon. Overlegene, særlig de i lederstillinger, står i slike spenninger med begge beina. Hvordan takler de dette? Jeg intervjuet 9 overleger om hvordan de håndterte krysspresset mellom profesjonelle og organisatoriske forventninger på sykehus.

Hva gjør en overlege?

Informantene i studien befant seg i mellomledelsen i sykehusorganisasjonen. Her skulle de utføre og være ansvarlige for klassiske legeoppgaver knyttet til diagnostisering og behandling. For å få til dette trengte de kunnskap. De måtte holde seg oppdatert på sitt respektive fagfelt, undervise turnusleger, til og med forske litt. Informantene i min studie var særlig opptatt av legegjerningen og den medisinske kunnskapen. De ville møte pasienter ansikt til ansikt, og henge med i den medisinske kunnskapsutviklinga. Dette var kjerneoppgavene til informantene. Det var ved å gjøre disse tingene de følte seg som leger. Tilknytningen til kjerneoppgavene var en viktig del av deres selvbilde.

Men overlegene arbeidet også i en stor organisasjon, det moderne sykehuset. For å få gjort arbeidet på sin lokale avdeling, var de avhengig av hva som skjedde helt andre steder på sykehuset. De måtte avtale med dem som tok røntgen, laboratorier eller rehabiliteringsopphold. Og hvis de selv drev med slike servicefunksjoner var de prisgitt aktiviteten andre steder. På grunn av den komplekse arbeidsdelinga går det mye tid med på koordinering av arbeid. I tillegg måtte de forholde seg til ressursbruk, og passe på at fagfeltet og avdeling hadde forsvarlige vilkår. I diskusjoner om penger slo det nevnte null-sum-spillet inn. Tida de brukte på slike oppgaver gikk på bekostning av hva de egentlig ønsket, kjerneoppgavene. At man mistet kontakten med kjerneoppgavene var en viktig grunn til at mange av informantene ikke ønsket å gå inn i ledelse og organisasjonsarbeid.

Makt og autoritet

Et vedvarende kjennetegn ved norske sykehus er at de er i stadig endring. Dette genererer diskusjoner internt på sykehuset knyttet til koordinering, og hvilke avdelinger og fagfelt som skal satses på framover. I mine intervjuer kommenterte overlegene sin egen og andres deltakelse i disse diskusjonene, og i analysen kom det fram at informantene brukte to typer autoritet, altså makt utøvd på en måte oppfattet som legitim.

Hvis du tar en beslutning på sykehus kan du for det første gjøre det i kraft av ekspertise, altså at andre anerkjenner at du vet best. Dette er en type autoritet forankret i personer, og henger tett sammen med profesjoner. I dette tilfellet; det å være lege.

For det andre kan du beslutte i kraft av prosedyre, altså allmenn aksept av framgangsmåten beslutningen er tatt på. Dette er en type makt forankret i regler og posisjoner i formelle hierarkier, ikke personer. I dette tilfellet; sykehusets formelle hierarki.

Strategier for yrkesutøvelse

Hvis du er overlege, hvilke mulige veier kan du velge i maktkampen? I mastergraden har jeg klassifisert måten overlegene håndterer krysspress mellom fag og økonomi, og forventninger fra kollegaer i tre strategier: en kategorisk, en midlertidig og en tilretteleggende.

Den kategoriske strategien

Denne strategien legger et premiss om fult og helt dedikere seg til kjerneoppgavene. Bruk av tid på andre oppgaver oppfatter du som støy og kompromisser på fagets vegne. Du kan glatt avvise oppgaver du ikke synes er kjernen Her er det din kunnskap, og dine personlige vurderinger og autoritet som bestemmer hva som skal skje.

Den midlertidige strategien

Her holder du også fast på premisset om å dedikere seg til kjerneoppgavene. Men la oss si at sykehusledelsen bestemmer å fysisk flytte rundt på noen avdelinger på sykehuset. Kanskje mener en overlege at den nye plasseringa er for langt borte fra akuttmottaket? Hvis du synes de organisatoriske forholdene gjør for store kompromisser på dine faglige prinsipper, kan du ta en jobb lenger oppe i det formelle sykehushierarkiet. ”Støy” eller økt omfang av oppgaver som ikke er kjernen bærer du over med for en stund. På denne måten kan du midlertidig disponere en ”dobbel” autoritet, i kraft av ekspertise og i kraft av posisjon.

Men du kan ikke holde på på denne måten til evig tid. Den personlige autoriteten overfor legefellesskapet vil minske ettersom du mister kontakten med kjerneoppgavene. Du vet ikke lenger hva som er den nyeste og beste behandlinga, og du må stille avslørende spørsmål om ”hva holder dere på med?” til kolleger. Du ønsker deg ”tilbake som fagperson”. Men for en midlertidig periode ofrer du kjerneoppgavene for å oppnå noe større. Dette gjør du ikke for personlig vinning, for det er et voldsomt slit, men for fagets beste.

Den tilretteleggende strategien

Velger du denne strategien, ser du annerledes på det. Du opplever mestring, og synes det er noe faglig i å legge til rette for andre. Du synes det er et medisinsk ansvar at diskusjonene og prioriteringene på sykehuset gjøres av leger. Dette er et viktig ansvar, ikke støy. Derfor savner du ikke kjerneoppgavene. Du har jo en masse faglige utfordringer i fanget hver dag, selv om du møter færre pasienter enn mange andre.

De ulike strategiene spiller på ulike typer autoritet. De med makt den ene dagen, kan senere kjenne avmakten.

Avslutning

Når disse virkelighetsoppfatningene møtes i diskusjoner på sykehus kan det gå hett for seg. Noe som gir en ekstra snert til diskusjonene er de grunnleggende spenningene mellom økonomisk og medisinsk utvikling på sykehusene. I 2009 brukte vi nesten 100 milliarder kroner på sykehus i Norge, og de ti siste årene har helseutgiftene økt mer enn brutto nasjonalprodukt. Vi må med andre ord bruke mindre penger på helse for at utviklinga skal være bærekraftig. De medisinske mulighetene har på sin side ekspandert. Vi kan være sykere lengre og trenger mer behandling. Derfor øker ressursene vi bruker på sykehus. Disse to motstridende trekkene legger et press på mellomlederstillinger på sykehus. Det er her disse overordnede spenningsforholdene få konkrete konsekvenser.

Vi som er eller kommer til å bli pasienter på sykehus er opptatt av hvordan vi i en sårbar situasjon blir ivaretatt. Overlegenes fortellinger er at de gjør så godt de kan i sine daglige gjøremål. Det er opptatt av sin faglige verdighet. Men vi kan lure på hvordan og hvem som har makt til å forme det overordnede systemet på mest mulig hensiktsmessig måte.

Utfordringer med overordnet styring er en grunn til mange reformer og mye endring i den norske sykehussektoren. Denne teksten forsøker å vise at i tenkninga om reform kan flere forhold tas i betraktning enn dem som kommer fram av formelle organisasjonskart. Videre utfordrer den overlegenes rolle. Hvilke plass skal den medisinske kunnskapen ha i den formelle sykehusorganisasjonen og i maktkampen om økonomiske ressurser?