Samhandling for en bedre helsetjeneste

Å sette i gang tidlig, løfte blikket og se fremover viser seg å være en god fremgangsmåte når man vil skape samhandling mellom sykehus og kommuner.

Første januar i år innførte regjeringen samhandlingsreformen. Reformen skal gjøre hele helsesektoren bedre ved at kommunehelsetjenesten og sykehusene skal samarbeide bedre.

Kommunene skal få flere oppgaver og mer ansvar. Dette ansvaret innebærer også at kommunene skal betale mer av helsetjenestene i sykehusene. Både pasienter, pårørende og helsepersonell blir berørt. For ansatte i kommunehelsetjenesten kan det bli en utfordring å samarbeide med sykehus, og omvendt. I min masteroppgave undersøkte jeg hvordan kommuner og sykehus forberedte seg til denne reformen.

Fornøyde kommuner og sykehus

I den tiden samhandlingsreformen skulle innføres måtte sykehus og kommuner forhandle om totalt tolv avtaler seg i mellom. I masteroppgaven lette jeg etter faktorer som kunne bidra til at kommunene og sykehuset skulle komme best mulig ut av forhandlingene rundt disse avtalene. Jeg undersøkte forhandlingene mellom et sykehus innenfor det regionale helseforetaket Helse Sør-Øst og de kommunene som hører til dette sykehuset.

Blant hovedfunnene var at rådmennene spiller en viktig rolle, og at det er spesielt viktig at kommunene innenfor samme helseregion klarer å samarbeide. Tidligere har man ment at sykehuset vil være sterkere enn kommunene i slike situasjoner, men gjennom et slikt samarbeid klarte kommunene å endre balansen og skape mer likeverdighet i forhandlingene. Også sykehusets forberedelser, ved at det hadde styrket kompetansen sin på kommunal styring, var viktig og virkningsfullt. Disse faktorene bidro alle til at forhandlingene endte med et resultat både kommunene og sykehuset var fornøyde med.

Stridigheter mellom kommuner og sykehus

Masteroppgaven min begrenset seg til forhandlingene som varte frem til 31. januar 2012, der det skulle forhandles om blant annet utskrivningsklare pasienter og samhandlingsrutiner mellom sykehus og kommuner. Særlig rutiner og plikter rundt utskrivningsklare pasienter viste seg å være vanskelig for partene.

For å finne et svar på spørsmålet om hvilke faktorer som kunne fremme suksess i forhandlingsprosessen, gjennomførte jeg dybdeintervjuer med totalt seks personer som var tett på forhandlingene. For å analysere hva disse informantene fortalte meg, valgte jeg å bruke forhandlingsteori, samt organisasjonsteori, ettersom jeg mente det ville være vesentlig å forstå de ulike organisasjonstypene informantene kom fra.

Rådmenn våkner, kommuner samarbeider og sykehuset forbereder seg

Gjennom arbeidet mitt gjorde jeg tre viktige funn:

  •  Det var svært viktig at rådmennene ble med i forhandlingene

Rådmennene var ikke spesielt aktive i begynnelsen av forhandlingsprosessen, og ting gikk tregt. Etter en lang stund ”våknet” rådmennene og forsto de økonomiske og juridiske effektene samhandlingsreformen ville ha på kommunene deres. Denne ”oppvåkningen” skyldes delvis at helsesjefene i kommunene hadde forsøkt å gjøre rådmennene oppmerksomme på konsekvensene av reformen, og delvis at Kommunesektorens organisasjon (KS) drev utstrakt informasjonsarbeid rettet mot kommunene for å få dem til å forstå hva reformen betød i praksis. Ved deltakelse fra rådmennene gikk forhandlingene langt bedre, ettersom helsesjefenes arbeid med forhandlingene da var forankret hos deres ledere, altså rådmennene.

  •  Kommunene tjente stort på å alliere seg som én felles kommunepart

Fra å ha vært rundt 20 kommuner som i utgangspunktet forhandlet hver for seg, klarte de etter en stund å alliere seg slik at de ble én, sterk gruppe. Denne alliansen oppstod omtrent samtidig som rådmennene ”våknet”, og utgjorde en veldig omfattende og kraftig endring. Gjennom denne alliansen ble kommunene så sterke at de tok over arbeidet med å utforme avtalene, og sykehuset ble nærmest satt på vent. Kommunene snudde likevektsproblematikken slik at sykehuset ble den svake part, noe som nok ikke gjorde forhandlingsklimaet bedre enn hva det var tidligere.

  •  Sykehuset tjente stort på å ha etablert en samhandlingsavdeling der personalet hadde nærmest utelukkende kommunal erfaring

Sykehuset hadde innsett allerede i 2004 at de måtte styrke kompetansen på hvordan kommunene arbeidet med helsetjenesteproduksjon. For å styrke denne kompetansen opprettet de en egen avdeling som skulle jobbe for å bedre samhandlingen mellom sykehuset og kommunene. Sykehuset valgte da å rekruttere personell med solid bakgrunn fra kommunal sektor. Dette gjorde at sykehuset var godt forberedt, ettersom de hadde folk internt med kompetanse og erfaring om hvordan ting blir gjort i kommunene. Det skulle vise seg at dette bidro i positiv retning til at forhandlingene endte godt.

Disse tre punktene var mine hovedfunn, og alle var etter min mening like viktige for at partene i det caset jeg studerte endte opp med et avtaleutkast de var fornøyde med.

Departementet blander seg inn

I tillegg gjorde jeg to andre funn som var så viktige å få frem at de også ble diskutert i min oppgave:

  •  De nasjonale myndighetene opptrådte lite klokt da de blandet seg inn i forhandlingsprosessen med et notat i midten av desember 2011

Denne påstanden ble uttrykt av samtlige informanter. Helse- og omsorgsdepartementet blandet seg inn i prosessen ganske sent, da de ville unngå at forhandlingene endte i et annet resultat enn det departementet ønsket seg. Saken de blandet seg inn i, gjaldt tidspunkt for utskrivning av pasienter som trengte videre behandling i kommunehelsetjenesten. Kommunene ble pålagt å betale 4 000 kr per ekstra dag pasienten blir på sykehuset hvis kommunene ikke får hentet pasienten samme dag som de blir erklært utskrivningsklare.

Departementet ville sørge for at partene ikke innskrenket tidspunktene sykehuset kunne erklære pasientene for utskrivningsklare, noe som var i ferd med å skje i forhandlingsprosesser i flere helseregioner. Kommunene og sykehuset ble enige om å ikke følge departementets ønske, ettersom de hadde funnet en avgrensing for når pasientene kunne erklæres utskrivningsklare som passet begge partene. Denne situasjonen endte faktisk med at klimaet for forhandlinger ble bedre, ettersom de to partene hadde funnet en løsning i fellesskap. Departementet trakk senere hele notatet.

  •  Partene (sykehuset og kommunene) var nok ikke så uenige som de trodde underveis i forhandlingsprosessen

Underveis i intervjuene ga informantene mine klart uttrykk for at det var klare uenigheter dem i mellom, og at de oppfattet at motparten ikke forsto den andre parten. Det gikk etter hvert opp for meg at de sakene informantene mente det var uenighet om var nesten helt grunnløst, ettersom begge parter ønsket det samme, dog med små variasjoner. Slik jeg analyserte det ville nok mye av denne påståtte uenigheten kunne vært ryddet av banen om begge parter hadde satt seg litt mer inn i den andre partens ønsker og behov før forhandlingsprosessen. Prinsippet om å sette seg inn i den andre parts behov og ønsker finner man både i forhandlingsteori og organisasjonsteori. Denne konklusjonen kom jeg til sent i arbeidet mitt, og jeg fikk derfor dessverre ikke diskutert dette med informantene.

Forhandlingens utfall

Forhandlingene endte godt og det ble forfattet et avtaleutkast som både sykehuset og alle kommunene godtok og skrev under. Alle informantene uttrykte ganske klart at de håpet at alt arbeidet i forhandlingsprosessen ville føre til at samhandlingen dem i mellom ville bli bedre fremover, til fordel for pasientene og deres pårørende.

  • Marit haugan Gjøsund

    hei dette ser spennende ut- jeg vil gjerne lese hele oppgaven på norsk. Jeg er selv i startgropen av en master. Har tenkt mye på det samme som du. Men vil se nærmere på hvordan helseforetak og kommune samhandler etter reform er innført vedr utskrivningsklare pas. og hvordan pas. opplever samhandlingen mellom disse hovedaktørene

  • Kjersti Hals

    Hei Marit

    Oppgaven min i sin helhet finnes nok bare på engelsk, da dette var et formkrav for oppgaven. Det er mye spennende innenfor dette temaet som ennå er forholdsvis uutforsket – og de temaene du nevner er absolutt noe jeg vil oppfordre deg til å vurdere å skrive om i oppgaven din.

    Det er også mulig å bygge videre på mitt case, hvor jeg så på første del av forhandlingene der kun noen få avtaler ble fremforhandlet, og sammenligne funnene her med hvordan partene opplevde neste forhandlingsrunde. Ble samhandlingen bedre eller dårligere? Endret partene strategiene sine? Ble nye allianser opprettet? Her er det mye spennende å se nærmere på!

    Andre mulige temaer kan også være å se på hvor godt disse avtalene blir forankret til de som skal utføre mange av oppgavene – legene, sykepleiere, fysioterapeuter, og så videre. Er ledernes beslutninger kommunisert godt nok nedover til det operative nivået? Er feks legene enige i avtalenes utforming, og spiller de da på lag med det administrative nivået?
    Et annet spennende tema kan være å sammenligne situasjonen eller avtalene med et annet nærliggende case, nemlig Danmark. Danmark ligger noen år foran Norge og de har gjort noen endringer. Bør Norge lære av Danmark?
    En tredje variant er å se på de juridiske og/eller økonomiske effektene/konsekvensene/implikasjonene av avtalene og av samhandlingsreformen generelt. Og en fjerde mulighet er å se på feltene psykisk helse og rus inn i samahandlingsreformen – noe det er skrevet ganske lite om (tror jeg).

    Dette ble kanskje litt mye, men som jeg håper du forstår er det veldig mye spennende du kan skrive masteroppgave om. Jeg ønsker deg uansett lykke til!

  • Marit haugan Gjøsund

    tusen takk for at du tok deg tid:) sett pris på det du skriv, det setter i gang
    ” tanker” -da motivasjon var litt lav akkurat nå.
    ha en god dag.