Autonome anorektikere?

Spiseforstyrrelsen anoreksi er den tredje vanligste dødsårsaken for tenåringsjenter i Europa. Mange av de som rammes ønsker imidlertid ikke å bli friske. Er dette anorektikerens «eget» ønske, tatt på bakgrunn av rasjonell overveielse? I min masteroppgave undersøker jeg om anorektikeren er autonom i sitt forhold til sykdommen, og argumenterer for at tvangsbehandling er etisk forsvarlig kun dersom dette ikke er tilfelle.

Anoreksi

Anoreksi klassifiseres som en psykisk lidelse, og rammer primært jenter og kvinner i vestlig kultur. Sykdommen innebærer et overdrevent fokus på kropp, mat og vekt, knyttet til et ønske om å være tynn. Dette fører til helseskadelig vekttap og undervekt, som i enkelte tilfeller kan være livstruende. Til tross for de skadelige og potensielt dødelige konsekvensene av lidelsen, er mange anorektikere negative eller ambivalente til det å skulle bli frisk. Jeg har undersøkt om anorektikerens eventuelle ønske om å forbli syk er autonomt, altså hvorvidt det er «hennes eget», eller snarere et resultat av sykdommen.

I det følgende skal jeg argumentere for at begge deler kan være tilfelle. Rettere sagt, skal jeg forsøke å vise at anorektikerens ønske om å holde fast ved lidelsen ofte ikke er autonomt, men at det i enkelte tilfeller kan tenkes å være det motsatte. Hensikten med mine undersøkelser har vært å avgjøre hvorvidt tvangsbehandling av anoreksipasienter kan være legitimt. Jeg mener at slik behandling er etisk forsvarlig kun dersom anorektikeren ikke er autonom.

Jeg vil nevne at diskusjonen til en viss grad er basert på antakelser, ettersom forskningen på området ikke har fastslått hva som er de psykologiske mekanismene bak sykdommen. Min framstilling av anoreksi er dessuten noe generaliserende; jeg velger å fokusere på alvorlige tilfeller av «den typiske anorektiker», men utelukker ikke at det kan finnes unntak fra dette. Framstillingen er basert på nyere forskningsresultater, deriblant intervjuer av anoreksipasienter.

Hva er autonomi?

For å kunne besvare spørsmålet om hvorvidt en anorektikers ønske om å forbli syk er autonomt, er det avgjørende å forstå hva som menes med autonomi. Autonomibegrepet stammer fra de greske termene autos («selv») og nomos («lov», «regel» eller «styre»), og ble opprinnelig brukt som betegnelse på bystater der innbyggerne selv fastsatte lovene. Begrepet har senere blitt utvidet til å omfatte også individer, og betegner – som etymologien indikerer – en form for «selv-styre». Kort sagt viser autonomi til en form for selvbestemmelse: En person er autonom i henhold til sine ønsker eller handlinger dersom de er «ens egne», det vil si at de stammer fra vedkommendes egne oppfatninger eller verdisyn. Dette innbefatter refleksjon over – og det å være aktiv overfor – egne holdninger og preferanser, framfor kun passiv deltakelse i eget liv.

Nøyaktig hva dette betyr, og hva som skal til for at et ønske kan kalles autonomt, er det imidlertid en viss uenighet om blant ulike filosofer. I denne teksten har jeg valgt å konsentrere meg om to faktorer jeg mener må være til stede for at et ønske skal kunne betraktes som autonomt: rasjonalitet og fravær av selvbedrag.

Rasjonalitet og selvbevissthet

Filosofen John Christman presenterer rasjonalitet og fravær av selvbedrag – det han kaller «selvbevissthet» – som nødvendige betingelser for autonomi. Det betyr at et ønske må være både rasjonelt og selvbevisst for å kunne kalles autonomt. Christman beskriver rasjonalitet som det å inneha ønsker og oppfatninger som i hovedsak er konsistente – det vil si at de stemmer overens med hverandre – samt at de ikke innebærer logiske feilslutninger. La oss ta et eksempel. En person, Lars, har en oppfatning om at alle svaner er hvite. En dag får han imidlertid se en svanelignende fugl som er svart. Hvis han dermed konkluderer med at fuglen er en svane, samtidig som han holder fast ved sin opprinnelige oppfatning om at alle svaner er hvite, har vi et eksempel på logisk inkonsistens: Oppfatningen «alle svaner er hvite» stemmer ikke overens med oppfatningen «denne svarte fuglen er en svane». Dette er altså et tilfelle av svekket rasjonalitet.

Selvbevissthet i Christmans forstand ligner rasjonalitet på den måten at også dette utelukker logisk inkonsistens. Det som skiller de to, er at ved fravær av selvbevissthet – altså ved selvbedrag – vet man egentlig at ens oppfatninger eller ønsker ikke stemmer overens med hverandre, men undertrykker eller benekter dette. Mens fravær av rasjonalitet innebærer at man ikke oppdager inkonsistensen mellom ønsker, innebærer selvbedrag at man unngår å gjøre seg bevisst på dette; man «lurer» seg selv.

Den rasjonelle, selvbevisste anorektiker?

Med rasjonalitet og selvbevissthet som kriterier for autonomi, blir neste skritt å undersøke hvorvidt anorektikeren innehar dette i sitt forhold til sykdommen. Personer med anoreksi vil typisk ha mye kunnskap om helse og ernæring. Og selv uten inngående kjennskap til ernæring og kosthold, antar jeg at anorektikeren – i likhet med enhver voksen, frisk person – vet at et svært begrenset matinntak og alvorlig undervekt vil ha helseskadelige konsekvenser. Med andre ord, vet hun trolig at spiseforstyrret atferd er skadelig og potensielt dødelig.

Det er imidlertid slik at de fleste anorektikere i utgangspunktet ikke ønsker å dø eller pådra seg skade, men snarere utvikler lidelsen på bakgrunn av andre underliggende motivasjoner. På den ene siden har anorektikeren et ønske om å bli så tynn som mulig, på den annen side vil hun trolig ønske å unngå skade og eventuelt død. Hvordan kan forholdet mellom disse motstridende ønskene forstås?

Til tross for at anorektikeren har kjennskap til de skadelige konsekvensene av redusert matinntak og alvorlig undervekt, ser det ut til at hun ikke viderefører denne kunnskapen til sin egen situasjon. Selv om anorektikeren vet at et voksent menneske må innta en viss mengde kalorier daglig for å opprettholde liv og helse, anerkjenner hun ikke at dette gjelder også for henne selv. Som en person med alvorlig anoreksi har uttrykt det: «Andres kropper trenger næring, men ikke min.»

Dersom anorektikeren i slike tilfeller faktisk tror at det å innta næring ikke er essensielt for hennes liv og helse, tyder dette på at betingelsen rasjonalitet ikke er oppfylt: Hvis hun er av den oppfatning at det å spise er livsnødvendig for alle mennesker, og av den oppfatning at hun selv er et menneske, kan det følgelig konkluderes med at det å spise er livsnødvendig for henne. Dersom hun derimot aksepterer premisset at det å spise er livsnødvendig for alle mennesker, og samtidig aksepterer premisset at hun er et menneske, og likevel slutter at det å spise ikke er livsnødvendig for henne, er hennes konklusjon resultat av en logisk feilslutning: Konklusjonen stemmer ikke overens med premissene som ligger til grunn. Hvis det er slik anorektikeren tenker, er hun med andre ord ikke rasjonell, og dermed ikke autonom.

Jeg tror imidlertid ikke det er sannsynlig at anorektikerens konklusjon – oppfatningen at inntak av en viss mengde kalorier ikke er nødvendig for henne – er resultat av en logisk feilslutning. En grunn til dette, er at de fleste anorektikere opprettholder sine kognitive evner gjennom sykdomsforløpet. Evnen til rasjonell tenkning svekkes vanligvis ikke i særlig grad, på tross av sykdommen. Derimot antar jeg at hennes oppfatning – det at hun ikke trenger å spise – kan være resultat av svekket selvbevissthet. Gitt at anorektikeren vet at et visst næringsinntak er nødvendig for liv og helse, og hun likevel er av den oppfatning at dette ikke er nødvendig for hennes liv og helse, ser dette ut til å innebære en form for selvbedrag: Hun benekter det faktum at et visst kaloriinntak er essensielt for henne, til tross for at hun vet at dette er essensielt for enhver. Denne benektelsen oppstår trolig fordi hun ønsker at det skal være slik. Anorektikerens ønske om alvorlig undervekt og begrensning av kaloriinntak synes altså å hvile på en selvbedragersk oppfatning om at dette ikke vil gi skadelige konsekvenser for henne, selv om hun egentlig vet at det ikke stemmer. Dersom jeg har rett i min antakelse at anorektikeren «lurer seg selv» på denne måten, er dette altså et eksempel på fravær av selvbevissthet, noe som betyr at hun ikke er autonom.

Autonome anorektikere

Dersom anorektikerens ønske om å forbli syk er et resultat av selvbedrag eller eventuelt svekket rasjonalitet, kan det altså ikke sies å være autonomt. Imidlertid kan det tenkes at enkelte personer med anoreksi kan ha visse motivasjoner bak et slikt ønske, som gjør at det er autonomt.

Som nevnt, ønsker anorektikere flest ikke å dø. Men det kan trolig finnes andre grunner til at en anorektiker eventuelt ønsker å forbli anorektisk. Eksempelvis finnes det tilfeller av anoreksi der vedkommende innser at det å bli frisk vil være hensiktsmessig medisinsk sett, og at det motsatte vil ha skadelige konsekvenser for henne, men likevel ønsker å holde fast ved lidelsen. Anorektikeren kan nemlig oppleve enkelte aspekter ved sykdommen som positive. Lidelsen hevdes å oppstå på bakgrunn av opplevelsen av manglende kontroll over enkelte deler av livet. Ettersom visse områder av tilværelsen oppleves som kaotiske, dannes et behov for kontroll over i det minste ett område, nemlig mat og kroppsvekt. Anorektikerens overdrevne fokus på mat kan på den måten oppstå som en måte å takle følelsesmessige vanskeligheter, og kan således beskrives som en form for distraksjon fra problematiske forhold ved livet – som en slags emosjonell overlevelsesmekanisme.

Hvis anoreksi oppleves som en beskyttelse mot følelsesmessige vanskeligheter, vil det å oppgi lidelsen bety at man må takle problemer som man hittil har undertrykt ved hjelp av anoreksien. Altså vil det å bli frisk i så fall kunne føre til økt psykisk smerte. Det kan innvendes til dette at lidelsen i seg selv gjerne bidrar til emosjonelle vanskeligheter, og at det å ha anoreksi alt i alt byr på større psykisk smerte enn det å være frisk. I mange tilfeller er dette kanskje riktig. Jeg tror imidlertid at det motsatte kan være tilfelle for enkelte – at anorektikerens vanskeligheter uavhengig av lidelsen er så omfattende at livet med den «beskyttende» anoreksien faktisk fører til mindre psykisk smerte enn livet uten. Det kan tenkes at dette er grunnen til at enkelte anorektikere ønsker å holde fast ved lidelsen. Hvis anorektikeren på denne måten ønsker å forbli syk fordi hun ved nøye overveielse innser at dette – på tross av de skadelige konsekvensene – er mest fordelaktig for henne, vil ønsket kunne være autonomt.

Anoreksi og tvangsbehandling

Som nevnt innledningsvis, argumenterer jeg i masteroppgaven min for at tvangsbehandling er etisk forsvarlig kun dersom vedkommende ikke er autonom i sitt forhold til lidelsen. Det skal imidlertid nevnes at avgjørelsen av hvorvidt tvangsbehandling bør iverksettes, etter mitt syn også avhenger av andre faktorer enn autonomispørsmålet: Virker slik behandling? Eller kan det derimot bidra til forverring av lidelsen? Dersom det eksempelvis fastslås at slik behandling gir negative resultater, vil autonomispørsmålet kanskje ikke være relevant for å avgjøre om slik behandling bør utføres.

Det er gjennomført flere undersøkelser om hvorvidt tvangsbehandling i det hele tatt er hensiktsmessig som behandlingsform. Nyere forskning på området presenterer sprikende resultater. Inntil det eventuelt fastslås at tvangsbehandling som sådan ikke er hensiktsmessig, eller det framlegges andre tungtveiende argumenter mot – eller for – slik behandling, mener jeg at autonomispørsmålet bør være avgjørende for hvorvidt tvangsbehandling er legitimt. Og, som vist ovenfor, vil dette kunne variere fra en anorektiker til en annen: Enkelte personer med anoreksi kan tenkes å være autonome i forhold til lidelsen, noe som etter mitt syn gjør tvangsbehandling illegitimt. Dersom det motsatte er tilfelle, vil derimot slik behandling kunne være forsvarlig.

Les mer i Anniken Fleisjes masteroppgave: Autonome anorektikere – Om det moralske grunnlaget for tvangsbehandling